Accident mortel de perfusion : trois professionnels et l’AP-HP renvoyés en correctionnel

Paris, le mercredi 20 mars 2013 – Il s’agit sans doute de l’un des derniers actes officiels du juge d’instruction Marie-Odile Bertella-Geffroy au sein du pôle judiciaire de santé de Paris. Un cadre de santé et un pharmacien exerçant à l’hôpital Saint-Vincent de Paul en 2009 (avant sa fermeture) seront renvoyés devant le tribunal correctionnel pour « faute caractérisée », tandis qu’une infirmière et l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) y comparaîtront pour « faute simple ». Les faits remontent à la fin 2008 et avait grandement ému l’opinion ainsi que la communauté médicale. La veille de Noël, Ilyès, trois ans, est admis aux urgences de l’hôpital Saint-Vincent de Paul : l’enfant, doit être réhydraté. Or, en lieu et place du sérum glucosé prescrit, une solution de chlorure de magnésium est administrée à l’enfant qui n’y survivra pas.

Des dysfonctionnements au sein du circuit du médicament

L’infirmière, expérimentée, et qui avait immédiatement reconnu son erreur avait été mise en examen au lendemain des faits. Puis l’enquête, après avoir écarté l’hypothèse d’un hôpital surchargé et en sous-effectif, avait mis en évidence une « série de dysfonctionnements au cours de l’acheminement du chlorure de magnésium » comme l’avait expliqué dans les colonnes du Figaro, Vincent Nicolas Delpech, pharmacien au sein de l’AP-HP. « A plusieurs niveaux les verrous mis en place pour sécuriser le parcours des médicaments dans les hôpitaux de l’AP-HP ont été pris en défaut » avait-il précisé, des erreurs en cascade qui avaient conduit à la présence du chlorure de magnésium dans le service de pédiatrie, produit confondu en raison d’un étiquetage très ressemblant avec du sérum glucosé. L’instruction du juge Marie-Odile Bertella-Geffroy aurait de fait mis en évidence la responsabilité d’un cadre de santé et d’un pharmacien dans les aléas du « circuit des médicaments » ainsi que plusieurs fautes dans le « rangement et le contrôle des médicaments ».

La question centrale de l’étiquetage

Avant ce drame, qui avait relancé la polémique sur le fonctionnement des hôpitaux et la prévention des événements indésirables graves, un plan de longue haleine concernant l’harmonisation de l’étiquetage des ampoules de solutions injectables avait été engagé dès 2004. En outre, le cas spécifique de la ressemblance trompeuse entre les flacons de chlorure de magnésium et de sérum glucosé avait fait l’objet peu avant la mort d’Ilyès d’une circulaire spécifique de la part du ministère de la Santé. D’une manière générale, ce type d’accident mais également leur pratique quotidienne nourrissent toujours chez les pharmaciens hospitaliers une réflexion active sur la sécurisation du circuit du médicament.

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